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医療費が高額になったとき現金給付

 窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで現金で健康保険から支給されます。これを「高額療養費(家族高額療養費)」といいます。
 なお、健康保険に加入する70歳以上75歳未満の高齢者の自己負担限度額についてはこちらをご参照ください。 >> 「70歳以上75歳未満の高齢者は所得により2割または3割負担となります #高齢者の自己負担限度額」



? 一定額(自己負担限度額)とは?
区分 自己負担限度額
  標準報酬月額

83万円以上

252,600円+(医療費−842,000円)×1%

53万〜79万円

167,400円+(医療費−558,000円)×1%

28万〜50万円

80,100円+(医療費−267,000円)×1%

26万円以下

57,600円

低所得者

35,400円

※市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者


高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。


● 病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

 70歳未満の方については、保険証とともに限度額適用認定証(認定証という)を病院窓口に提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。認定証については、事前に健康保険組合に申請し、交付されていることが必要です。


※70歳以上の方は高齢受給者証の提出により同様の取り扱いとなりますが、2018年8月から、「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方についても、支払いを自己負担限度額までとしたい場合は認定証の提出が必要となりましたのでご注意ください。

窓口負担額−説明図

あらかじめ認定証の交付を受けていれば、窓口支払い(一医療機関ごと)が自己負担限度額までで済みます。(入院のほか、外来診療についても利用できます)



手続き
 

 認定証の交付申請をする場合は、下記の書類に必要事項を記入し、健康保険組合に提出してください。

手続書類:

「限度額適用認定申請書」

 なお、認定証の交付を申請しない場合や認定証を窓口で提出しなかった場合、高額療養費はあとで現金で健康保険組合から支給されます。支払いは申請払いですので、申請書を提出してください。支払いの時期は、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算するため、おおよそ診療月の4ヵ月後になります。



当健康保険組合の場合

 当組合では療養の給付(家族療養費)、高額療養費(家族高額療養費)が支給される場合に、独自の給付(付加給付)を行っており、被保険者および被扶養者の最終的な自己負担額は、20,000円(+端数)までとなっています。くわしくはこちらをご参照ください。 >> 「かかった医療費の3割を窓口で負担します」

● 高額療養費の負担軽減措置

 次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。



(1)世帯合算の特例


 同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円(低所得者も同額)以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分とします。

 



当健康保険組合の場合

 当組合では合算高額療養費が支給される場合に、独自の給付(付加給付)を行っており、被保険者および被扶養者の最終的な自己負担額は、1件当たり20,000円(+端数)までとなっています。


当組合の給付額
 合算高額療養費(本人・家族)が支給される場合に、その負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から1件当たり20,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が後日、支給されます(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。これを「合算高額療養費付加金」といいます。



(2)多数該当の場合の特例


 1年(直近12ヵ月)の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは下表の金額を超えた分とします。


区分 自己負担限度額
  標準報酬月額

83万円以上

140,100円

53万〜79万円

93,000円

28万〜50万円

44,400円

26万円以下

44,400円

低所得者

24,600円

※市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者



(3)特定疾病の場合の特例


 血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
 ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。



75歳になった被保険者の家族の自己負担限度額の特例

 

 被保険者が75歳になって後期高齢者医療制度の被保険者となったことによって被扶養者でなくなった70歳未満の人については、その月(被保険者の75歳の誕生日がその月の初日の場合は除く)の自己負担限度額が特例として2分の1の額となります(資格喪失後に加入する国民健康保険等の自己負担限度額も2分の1の額となります)。

● 70歳以上の方の外来療養にかかる年間の高額療養費(外来年間合算)

 70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間(前年8月1日〜7月31日)の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた場合、その超えた額が申請により高額療養費として支給されます。

※基準日(7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日)時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。

※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

※2017年8月1日以降の外来診療分が対象となります。



● 高額介護合算療養費の支給

 1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になる場合の負担を軽減するため、高額介護合算療養費が支給されます。
 くわしくはこちらをご参照ください。>> 「医療と介護の自己負担が著しく高額になったとき」


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