本部 適用に関する書式
本部 給付・請求に関する書式
1-1 | |
1-2 | |
1-3 | 療養費支給申請書(はり・きゅう用) |
1-4 | 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) |
往療状況確認表 | |
2 | |
3 | |
4-1 | |
4-2 | 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) |
4-3 | |
健康保険等加入状況の申告 | |
5 | |
6-1 | 高額療養費・付加給付金支給申請書(一般者用) |
6-2 | 高額療養費・付加給付金支給申請書(高齢受給者用) |
7-1 | 健康保険限度額適用認定申請書(一般) |
7-2 | 健康保険限度額適用認定申請書(任継) |
7-3 | 健康保険限度額適用認定証 滅失・再交付 申請書 |
8 | 特定疾病療養受療証交付申請書 |
本部 保養所に関する書式
契約保養所利用申込書 (直営保養所には使えません) |
大原・御宿ゴルフコース予約申込書 |
万木城カントリークラブ予約申込書 |
仙石ゴルフコース予約申込書 |
箱根湖畔ゴルフコース予約申込書 |
保養所利用申込書・利用案内書(共同利用者用) ※電設健保の組合員の用紙ではありません。 |
保養所利用申込書・利用案内書(年金受給者協会用) ※電設健保の組合員の用紙ではありません。 |
保養所利用申込書・利用案内書(東京都年金受給者協会用) ※電設健保の組合員の用紙ではありません。 |
本部 体育行事に関する書式
へるすぴあ 健康づくりセンターに関する書式
へるすぴあ健診センターに関する書式
へるすぴあ健診センター利用申込書 (人間ドック・脳ドック・家族健診・婦人科検診・肺ドック) |
入社前健康診断受診申込書 |
直接契約健診機関 利用申込書(人間ドック・脳ドック・家族健診・婦人科検診) |
補助金交付申請書(健康診断・生活習慣病予防健診) |
健康診断補助金連名簿(35歳未満) |
生活習慣病予防健診補助金連名簿(35歳以上) |
補助金利用申請書①(人間ドック・脳ドック・肺ドック・家族健診・婦人科検診) |
補助金用問診票(35歳以上) |
特定健診補助金申請書 |
特定健診申込書(東振協用) |
健康診断 生活習慣病予防健診申込書(へるすぴあ用) |
健康診断 生活習慣病予防健診申込書(直接契約用) |
健康診断 生活習慣病予防健診申込書(東振協用) |
健康セミナー申込書 |
歯科検診申込書 |