本部 適用に関する書式
本部 給付・請求に関する書式
| 1-1 |
療養費支給申請書（立替払・治療用装具） 記入例・添付書類について（立替払等） 記入例・添付書類について（治療用装具） |
| 1-2 |
（海外）療養費支給申請書 記入例・添付書類について（海外で診療を受けた場合） |
| 1-3-1 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）「令和6年9月30日までの様式」 |
| 1-3-2 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）「令和6年10月1日から適用の様式」 |
| 1-4-1 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）「令和6年9月30日までの様式」 |
| 1-4-2 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）「令和6年10月1日から適用の様式」 |
| 往療状況確認表 | |
| 2-1 |
傷病手当金支給申請書（給与の計算期間内に賃金が発生している場合、または第1回目の申請） 記入例・添付書類について（給与の計算期間内に賃金が発生している場合、または第1回目の申請）
|
| 2-2 |
傷病手当金支給申請書（締め日単位の申請で、賃金が発生しない場合） 記入例・添付書類について（締め日単位の申請で、賃金が発生しない場合） |
| 3-1 |
出産手当金支給申請書（給与の計算期間内に賃金が発生している場合） 記入例・添付書類について（給与の計算期間内に賃金が発生している場合） |
| 3-2 |
出産手当金支給申請書（締め日単位の申請で、賃金が発生しない場合） 記入例・添付書類について（締め日単位の申請で、賃金が発生しない場合） |
| 4-1 |
出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書 記入例・添付書類について |
| 4-2 | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
| 4-3 |
出産育児一時金支給申請書 記入例・添付書類について |
| 健康保険等加入状況の申告 | |
| 5 |
埋葬料（費）支給申請書 記入例・添付書類について |
| 6-1 | 高額療養費・付加給付金支給申請書（一般者用） 高額療養費の自己負担限度額についてはこちら |
| 6-2 | 高額療養費・付加給付金支給申請書（高齢受給者証をお持ちの方） 高額療養費の自己負担限度額についてはこちら |
| 7-1 | 健康保険限度額適用認定証交付申請書（一般） |
| 7-2 | 健康保険限度額適用認定証交付申請書（任継） |
| 7-3 | 健康保険限度額適用認定証 滅失・再交付 申請書 |
| 8 | 特定疾病 認定申請書 |
本部 保養所に関する書式
| 契約保養所利用申込書 （直営保養所には使えません） |
| 大原・御宿ゴルフコース予約申込書 |
| 万木城カントリークラブ予約申込書 |
| 仙石ゴルフコース予約申込書 |
| 箱根湖畔ゴルフコース予約申込書 |
| 保養所利用申込書・利用案内書（共同利用者用） ※電設健保の組合員の用紙ではありません。 |
| 保養所利用申込書・利用案内書（年金受給者協会用） ※電設健保の組合員の用紙ではありません。 |
| 保養所利用申込書・利用案内書（東京都年金受給者協会用） ※電設健保の組合員の用紙ではありません。 |
本部 健康管理事業に関する書式
| 直接契約健診機関 利用申込書（人間ドック・脳ドック・家族健診・婦人科検診） |
| 補助金交付申請書（健康診断・生活習慣病予防健診） |
| 健康診断補助金連名簿（35歳未満） |
| 生活習慣病予防健診補助金連名簿（35歳以上） |
| 補助金利用申請書①（人間ドック・脳ドック・肺ドック・家族健診・婦人科検診） |
|
補助金用問診票（35歳以上） ※令和6年3月までに受診の方用 補助金用問診票（35歳以上） ※令和6年4月以降に受診の方用 |
| 特定健診補助金申請書 |
| 特定健診申込書（東振協用） |
| 健康診断 生活習慣病予防健診申込書（直接契約用） |
| 健康診断 生活習慣病予防健診申込書（東振協契約用） |
| 健康セミナー申込書 |
| 歯科検診申込書 |
| 健康管理推進委員変更届 |
へるすぴあ 健診センターに関する書式
| へるすぴあ健診センター利用申込書（人間ドック・脳ドック・婦人科検診・家族健診） |
| 入社前健康診断受診申込書 |
| 健康診断 生活習慣病予防健診申込書（へるすぴあ用） |