• 療養費支給申請書（立替払・治療用装具）

• 記入例（立替払等）にてご確認ください。
• 記入例（治療用装具）にてご確認ください。

• 療養費（移送費）支給申請書

• ※申請をされる場合は、申請書を送付いたしますので給付課へお問い合わせください。

【添付書類】

• 領収書の原本およびその内訳別の費用額が記載されたもの
• 移送の経路および手段などの移送内容の詳細を確認できるもの

• 急病のため、保険証なしで受診したとき
• 輸血の生血代
• コルセット、ギプス、義眼などを作ったとき
• はり、きゅう、あんま・マッサージ・指圧にかかったとき
• 小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき
• 四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき
• 輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき
• 柔道整復師にかかるとき

• （海外）療養費支給申請書

【記入方法・添付書類】

• 記入例（海外で診療を受けた場合）にてご確認ください。

• 医科の場合
  • 海外の病院で発行された
    様式A「診療内容明細書」
    様式B「領収明細書」
  • 様式Aおよび様式Bの日本語翻訳
  • 領収書
• 歯科の場合
  • 様式C「歯科診療内容明細書」
  • 様式Cの日本語翻訳
  • 領収書

• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
• 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書