申請書一覧 | 各種手続き | 電設工業健康保険組合

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本部　適用に関する書式

事業所関係	1.	新規適用届
	2.	事業所関係変更（訂正）届
	3.	適用事業所名称/所在地（訂正）届
	4.	適用事業所郵送先変更（訂正）届
	5.	適用事業所全喪届
被保険者関係	6.	被保険者資格取得届電子申請届書総括票【磁気媒体で届出・電子申請の際に必要です。】
	7.	被保険者資格喪失届電子申請届書総括票【磁気媒体で届出・電子申請の際に必要です。】
	8.	被保険者住所変更届
	9.	被保険者報酬月額変更届電子申請届書総括票【磁気媒体で届出・電子申請の際に必要です。】
	10.	被保険者報酬月額算定基礎届電子申請届書総括票【磁気媒体で届出・電子申請の際に必要です。】
	11.	被保険者賞与支払届賞与不支給報告書電子申請届書総括票【磁気媒体で届出・電子申請の際に必要です。】
	12.	育児休業等終了時報酬月額変更届
	13.	産前産後休業等終了時報酬月額変更届
	14.	育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届
	15.	産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届
	16.	被保険者氏名変更（訂正）届　【※事業所控（通知書）の発送は行いません。】
	17.	被保険者生年月日訂正届　【※事業所控（通知書）の発送は行いません。】
	18.	被保険者区分変更届
被扶養者関係	19.	被扶養者（異動）届　増被保険者および被扶養者の現況書パート等就労者の就労見込書（改定版）労働契約の更新または労働条件の変更が行われた場合の届書被扶養者用　申出書雇用保険基本手当（失業給付）を受給しない旨の同意書被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
	20.	被扶養者（異動）届　減
	21.	被扶養者用変更（訂正）届　【※事業所控（通知書）の発送は行いません。】
任意継続関係	22.	任意継続被保険者資格取得申請書記入例
	23.	任意継続被保険者資格喪失申出書
	24.	任意継続被扶養者（異動）届増記入例被保険者および被扶養者の現況書パート等就労者の就労見込書（改定版）労働契約の更新または労働条件の変更が行われた場合の届書被扶養者用　申出書雇用保険基本手当（失業給付）を受給しない旨の同意書被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
	25.	任意継続被扶養者（異動）届　減
後期高齢者関係	26.	（後期高齢者用）健康保険被保険者資格喪失届
後期高齢者関係	27.	（後期高齢者用）健康保険被扶養者（異動）届（減）
マイナンバー関係	28.	被保険者用　マイナンバー（個人番号）届出書
	29.	被扶養者用　マイナンバー（個人番号）届出書
	30.	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
その他	31.	資格情報のお知らせ（再）交付申請書
	32.	資格確認書（再）交付申請書
	33.	資格確認書滅失届
	34.	資格確認書回収不能届
	35.	高齢受給者証滅失・き損　再交付申請書
	36.	健康保険高齢受給者証滅失届
	37.	漢字氏名等に使用できる「届出可能な標準文字の例」
	38.	漢字氏名等に使用できない「届出不可能なユーザー外字の例」

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本部　給付・請求に関する書式

1-1	療養費支給申請書（立替払・治療用装具）記入例・添付書類について（立替払等）記入例・添付書類について（治療用装具）
1-2	（海外）療養費支給申請書記入例・添付書類について（海外で診療を受けた場合）
1-3-1	療養費支給申請書（はり・きゅう用）「令和6年9月30日までの様式」
1-3-2	療養費支給申請書（はり・きゅう用）「令和6年10月1日から適用の様式」
1-3-3	療養費支給申請書（はり・きゅう用）「令和8年7月1日から適用の様式」
1-4-1	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）「令和6年9月30日までの様式」
1-4-2	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）「令和6年10月1日から適用の様式」
1-4-3	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）「令和8年7月1日から適用の様式」
	往療状況確認表
2-1	傷病手当金支給申請書（給与の計算期間内に賃金が発生している場合、または第1回目の申請）記入例・添付書類について（給与の計算期間内に賃金が発生している場合、または第1回目の申請） ※電設健保組合の加入期間が1年未満の方は、申請書の他に添付書類が必要となりますので給付課までご連絡ください。
2-2	傷病手当金支給申請書（締め日単位の申請で、賃金が発生しない場合）記入例・添付書類について（締め日単位の申請で、賃金が発生しない場合）
3-1	出産手当金支給申請書（給与の計算期間内に賃金が発生している場合）記入例・添付書類について（給与の計算期間内に賃金が発生している場合）
3-2	出産手当金支給申請書（締め日単位の申請で、賃金が発生しない場合）記入例・添付書類について（締め日単位の申請で、賃金が発生しない場合）
4-1	出産育児一時金　内払金支払依頼書・差額申請書記入例・添付書類について
4-2	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
4-3	出産育児一時金支給申請書記入例・添付書類について
4-3	健康保険等加入状況の申告
5	埋葬料（費）支給申請書記入例・添付書類について
6-1	高額療養費・付加給付金支給申請書（一般者用）高額療養費の自己負担限度額についてはこちら
6-2	高額療養費・付加給付金支給申請書（高齢受給者証をお持ちの方）高額療養費の自己負担限度額についてはこちら
7-1	健康保険限度額適用認定証交付申請書（一般）
7-2	健康保険限度額適用認定証交付申請書（任継）
7-3	健康保険限度額適用認定証　滅失・再交付申請書
8	特定疾病認定申請書