本部 適用に関する書式
被保険者に関する届出書
健康保険 被保険者住所変更届 |
健康保険 被保険者報酬月額変更届 |
健康保険 被保険者報酬月額算定基礎届 |
健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届 |
健康保険 被保険者賞与支払届 |
健康保険 賞与不支給報告書 |
健康保険 電子申請届書総括票 |
保険証・高齢受給者証に関する届出書
被扶養者に関する届出書
被保険者および被扶養者の現況書 |
パート等就労者の就労見込書 |
被扶養者用 申出書 |
雇用保険基本手当(失業給付)を受給しない旨の同意書 |
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 |
任意継続に関する届出書
マイナンバーに関する届出書
適用事業所に関する届出書
本部 給付・請求に関する書式
本部 保養所に関する書式
契約保養所利用申込書 (直営保養所には使えません) |
大原・御宿ゴルフコース予約申込書 |
万木城カントリークラブ予約申込書 |
仙石ゴルフコース予約申込書 |
箱根湖畔ゴルフコース予約申込書 |
保養所利用申込書・利用案内書(共同利用者用) ※電設健保の組合員の用紙ではありません。 |
保養所利用申込書・利用案内書(年金受給者協会用) ※電設健保の組合員の用紙ではありません。 |
保養所利用申込書・利用案内書(東京都年金受給者協会用) ※電設健保の組合員の用紙ではありません。 |
本部 体育行事に関する書式
へるすぴあ 健康づくりセンターに関する書式
へるすぴあ健診センターに関する書式
へるすぴあ健診センター利用申込書(人間ドック・脳ドック・婦人科検診・家族健診) |
入社前健康診断受診申込書 |
直接契約健診機関 利用申込書(人間ドック・脳ドック・家族健診・婦人科検診) |
補助金交付申請書(健康診断・生活習慣病予防健診) |
健康診断補助金連名簿(35歳未満) |
生活習慣病予防健診補助金連名簿(35歳以上) |
補助金利用申請書①(人間ドック・脳ドック・肺ドック・家族健診・婦人科検診) |
補助金用問診票(35歳以上) ※令和6年3月までに受診の方用 補助金用問診票(35歳以上) ※令和6年4月以降に受診の方用 |
特定健診補助金申請書 |
特定健診申込書(東振協用) |
健康診断 生活習慣病予防健診申込書(へるすぴあ用) |
健康診断 生活習慣病予防健診申込書(直接契約用) |
健康診断 生活習慣病予防健診申込書(東振協契約用) |
健康セミナー申込書 |
歯科検診申込書 |